Павел Зыгмантович
Психолог. Делаю сложное понятным
Нейрокогнитивное переобучение: вот чем я занимаюсь на самом деле
Я давно вынашиваю одну мысль и сейчас захотел собрать подробности о ней в одном тексте.
Он предназначен больше для меня, но если вам будет интересно — я только за.
Итак, вот моя мысль — работа психолога с клиентом не является лечением. Мы не лечим, мы переобучаем. Это образовательная деятельность.
Теперь подробности.
Откуда берутся проблемы в голове?
Есть немало исследований, которые показывают, что проблемы психиатрического характера (аутизм, шизофрения, биполярное аффективное расстройство) связаны с нарушениями работы мозга. Как минимум часть этих расстройств обусловлена генами [1, 2].
Увы, исправить нарушения работы мозга (скажем, нейродегенерацию) с помощью разговоров в кабинете психолога, к сожалению, нельзя.
Конечно, лучше работа с психологом, чем совсем ничего. Например, в одном британском исследовании выявили, что работа с психологом помогает людям лучше справляться с последствиями шизофрении [3].
В общем, в случае с психиатрическими и неврологическими заболеваниями психологи бессильны. Ослабить течение болезни, как-то помочь приспособиться — да, это можно сделать, однако шансы не особо велики, увы [4].
С другой стороны, далеко не всегда у людей возникают психиатрические проблемы. Когда человеку страшно выйти на сцену, когда он постоянно ревнует или когда взрывается яростью от малейшей неудачи — это не заболевания.
Тогда что же?
Это — вот моя идея — просто неправильное обучение. Человек когда-то научился вести себя вот так и теперь использует усвоенный навык — другого-то нет (см. подробности в моей статье «Почему «головой понимаю, а сердцем — нет»).
Следовательно, нужно лишь освоить другой навык и дело пойдёт на лад.
Это вполне можно сделать самостоятельно, разумеется, однако тут есть подвох, даже два — во-первых, человек не всегда знает, куда именно и как именно нужно переучиваться.
Во-вторых, переучиться трудно — это ведь в два раза больше работы, чем при обучении. Нужно не только научиться одному навыку, но и «отучиться» от второго. Двойная работа. Любой спортивный тренер или преподаватель в музыкальной школе знает, как трудно «перемоторить» неправильный навык у ученика.
И вот здесь появляется психолог, который специально обучен убирать эти два подвоха.
Психолог — это инструктор
Я против использования термина «психотерапия». Во-первых, психотерапия — это лечение душой (как фитотерапия — лечение травами, а фототерапия — лечение светом). Душой в старину называли психику (отсюда и термин «душевнобольной», для описания человека с психиатрическим заболеванием). Как психикой можно что-то лечить — для меня загадка.
Даже если перевести неправильно и считать психотерапию лечением души, то есть психики, то всё равно — лечением занимаются врачи, а не психологи. Психологи, как показывают исследования, здесь почти бессильны (и уж точно бессильнее врачей).
Психолог занимается обучением. Это не мои выдумки. Вот два отрывка из учебников по когнитивно-поведенческой терапии (да, слово «терапия» тут не уместно, но в данном случае оно просто часть названия).
Первый отрывок: «Во многом именно к этому сводится терапия — множественные репетиции поведения, поддержка и стремление сформировать новые стандарты поведения» [5].
Второй отрывок: «Когнитивно-поведенческая терапия — это образовательная терапия; её цель — научить пациента быть терапевтом самому себе» [6].
Как видим, прямо постулируется, что психолог не лечит душой, а учит. Или, если смотреть внимательнее, то — переобучает. То есть психолог не врач, а инструктор.
«Какие ваши доказательства?»
Утверждая, что работа с психологом сводится к переобучению человека, к переходу с одного навыка на другой, неплохо бы предоставить доказательства, верно?
Верно.
И их есть у меня.
Начну чуть-чуть издалека. Когда лондонские таксисты учат сетку городских улиц, у них меняется мозг — не фатально, но всё-таки заметно. У них увеличивается объём серого вещества в задних частях гиппокампа. А когда они выходили в отставку и переставали использовать эти навыки, мозг постепенно перестраивался обратно [7].
Это нормально для любого обучения — оно всегда вызывает изменения в мозгу.
Прошу обратить внимание — люди учатся, и поэтому их мозг меняется. То есть безо всяких хирургических операций или фармакологии можно изменить взаимодействие систем мозга.
Вот несколько исследований на эту тему.
Например, в исследовании 2006 года, автор взял уйму работ по этой теме, изучил их и сделал такой вывод: работа с психологом (я буду избегать термина «психотерапия») приводит к изменениям в мозгу.
Как пишет автор «изменение симптомов и неадаптивного поведения пациентов на уровне разума с помощью психологических методов сопровождается функциональными изменениями мозга в соответствующих контурах мозга» [8].
В более раннем исследовании другие авторы выявили, что в случае с депрессией, люди, занимавшиеся с психологом, получили изменения в мозге, которые отличались от изменений, вызванных приёмом антидепрессанта пароксетина. Цитирую: «увеличения в гиппокампе и дорсальной коре (зоне Brodmann [BA] 24) и уменшения в надфюзеляжной (BA 9/46), вентральной (BA 47/11), и медиальной (BA 9/10/11) прифронтовой коре» [9].
Мета-анализ 2018 года, основанный на работе с людьми, страдающими от депрессии, показал то же самое.
У людей, работавших с психологами, была ниже активность в некоторых участках префронтальной коры — это означает, что они перестали «накручивать» себя и представлять самые худшие ситуации из возможных.
При этом у них больше активировались зоны мозга, связанные с ростральной передней корой (pregenual anterior cingulate). Эта область участвует в обработке эмоций (в частности, приглушая их). Повышенная активность в этой зоне означает, что люди научились управляться с неприятными эмоциями, что очень важно для людей с депрессией [10].
Наконец, в статье от 2010 года приводятся данные о том, что работа с психологом снижает активность участков мозга, «вырабатывающих» отрицательные эмоции и усилению активности участков фронтальных областей, которые являются более «разумными» и контролируют эмоции [11]
Нейрокогнитивное переобучение
Итак, работа с психологом приводит к изменениям в работе мозга.
Исходя из этого, я считаю, что нужен другой термин, не «психотерапия» (она никак не отражает задач и процесса работы психолога).
Я предлагаю такой — нейрокогнитивное переобучение (neurocognitive reeducation).
Термин этот новый, образован по аналогии с нейромышечным переобучением (neuromuscular reeducation). Нейромышечное переобучение помогает человеку вместо неправильных движений совершать движения правильные.
Например, у человека болело колено, он его не лечил по каким-то причинам, из-за этого хромал. Потом сделал операцию, колено починили, можно не хромать, но человек не может вернуться к правильным движениям.
Вот здесь и появляется необходимость в нейромускульном переобучении. Причём переобучают даже в случае проблем с лицевыми мышцами [12].
Нейрокогнитивное переобучение примерно о том же. Вот есть человек. Его нейроны сложились в определённые ансамбли, которые участвуют в разных функциональных системах, которые в свою очередь приводят человека не к тем результатам, которых человек хочет — например, «делают» человеку настолько страшно, что он боится выступать на публике.
Человек приходит ко мне.
И мы с помощью когнитивных методов (то есть речи, мышления, воображения и пр.) нейронные ансамбли переобучаем. Или, если уж совсем точно, не столько переобучаем, сколько формируем новые, более эффективные. И не столько мы, сколько сам человек под моим, хм, руководством.
Например, с помощью воображения, можно помочь человеку стать бодрее и в целом проводить свой день веселее [13]
А если переучить человека с очень внимательного отношения к своим мыслям на очень поверхностное, то станет меньше неприятных переживаний [14 ].
Звучит всё достаточно тяжеловесно, но на деле это куда проще и понятнее, чем «лечение душой». Это своего рода инструктаж — делать вот это три раза в день, это через день, а вот это только по пятницам.
Дальше идут тонкие настройки — ведь каждый человек уникален, и не всегда одна инструкция годится для всех. Нужно подбирать инструкции под каждого конкретного человека, без этого никуда.
Ну а в итоге мы получаем главное — человек знает, как переобучаться, используя для этого когнитивные методы (ну и немножко телесных — зачем же отказываться от возможностей нейромускульного переобучения?).
Нейрокогнитивное переобучение (neurocognitive reeducation) — это чёткий, понятный, операционализируемый термин, в котором всё максимально прозрачно.
Поэтому я сейчас использую именно его.
Надеюсь, вам было интересно читать эту статью — по крайней мере, мне было интересно её писать. Не уверен, что изложил всё максимально внятно и прозрачно, так что смело задавайте вопросы.
А у меня всё, спасибо за внимание.
Кстати, о том, как самостоятельно заниматься нейрокогнитивным переобучением, я очень подробно рассказываю вот здесь.
В продолжение темы рекомендую мои статьи «Собираетесь к психологу? Обождите…» и «Психология как наука: ликбез за пять минут».
1. http://science.sciencemag.org/content/362/6420/eaat8464
2. http://science.sciencemag.org/content/360/6395/eaap8757
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673613622461
4. https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/adapted-cognitivebehavioural-therapy-required-for-targeting-negative-symptoms-in-schizophrenia-metaanalysis-and-metaregression/5CAF1F3E1ACE4BB541DF768A0B40BCF0
5. http://zygmantovich.com/?page_id=17572, стр. 170
6. Джудит Бек «Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям», Питер, 2018, стр. 26
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268356/
8. https://www.cambridge.org/core/journals/acta-neuropsychiatrica/article/do-psychotherapies-produce-neurobiological-effects/AF9CA3767296F3EB81043A944085BA83
9. https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/481941
10. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0925492717303323
11. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1364661310001440
12. https://www.metroatlantaotolaryngology.org/journal/oct08/Facial%20Rehab.pdf
13. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2016.00664/full
14. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2017.00031/full
Павел, здравствуйте! Мои аплодисменты! Как врач по образованию, подтверждаю: без деятельного участия больного лечение буксует, как минимум. И наоборот, разумеется. Именно поэтому мне очень близка Ваша позиция: научить человека помогать себе, заботиться о себе и быть счастливым — вот задача «помогающих» профессий. Как вы относитесь к «сочетанной терапии» (психолог-тренер + врач-валеолог с триптофаном, например)? И спасибо за Ваши заметки! Здоровья Вам и Вашим близким, достатка и новых идей!
Игорь, добрый день!
Спасибо, рад, что текст вам понравился!
Как вы относитесь к «сочетанной терапии» (психолог-тренер + врач-валеолог с триптофаном, например)?
_Считаю это идеальным вариантом. Он, увы, дорог, но все гайдлайны настаивают на нём как не самом удачном варианте, и я полностью согласен. Было бы здорово, если бы все могли позволить себе такой вариант. Увы, пока он доступен очень немногим. Хочется верить, что когда-нибудь ситуация изменится.
Ответил, Игорь?
Да, вполне! Хотя «мы здесь не для того, чтобы друг с другом соглашаться», но совпадение взглядов очень радует!
Игорь, ура!
Здравствуйте. Отличная статья!
Можете более подробно (или попроще) рассказать, как психолог помогает при депрессии? Как научиться не расстраиваться и т.п.? А главное, как вообще подняться и начать что-то делать? Например, я собираюсь, что-то делаю, завтрак ребенку, например, и ложусь без сил и засыпаю.
Добрый день!
Вот два больших видео о депрессии —
Есть?
Павел, вот это подарок!
Огромное тебе человеческое и «инженерное» спасибо.
Всё чётко, понятно, доступно, доказательно, открыто и честно.
Профессиональный подход к любимому делу не спрячешь
Я в восторге.
Эта заметка пришла очень вовремя.
Ты даже не представляешь, насколько она упростила мои «заморочки».
Всё стало ещё ясней, что со мной и вокруг меня происходит. Мне очень-очень нравится обучаться/развиваться, а «кому-то» нет, и из-за этого у нас конфликты. А я всё не мог/не хотел понять: «Да как же так можно? Избегать и противиться (пере)обучению?» А оказалось, что дело «всего лишь» в энергозатратах на «модернизацию» поведенческих привычек/шаблонов. Ну, и конечно, в отсутствии гарантий, что «будет лучше, чем сейчас».
Благодарю, Павел.
Ты гений доказательной психологии
P.S. Аплодисменты, переходящие в овации.
Вы мне льстите, Леонид. Не скрою, мне это очень приятно
Замечательная идея!
Ответ для тех, кто утверждает: «Зачем к психологу, друзей что ли нет, поговорить не с кем?»
Замечательная идея!
_Спасибо.
Ответ для тех, кто утверждает: «Зачем к психологу, друзей что ли нет, поговорить не с кем?»
_Я, кстати, часто отказываюсь быть «платным другом». Когда у человека задача только выговориться, друзья помогут лучше. Даже если они будут советовать что-то, это будет лучше работы с психологом (подчеркну, речь о ситуации, когда нужно именно выговориться).
А мне это как раз необходимо. С друзьями мне никогда не получалось «просто поговорить», они всегда или недослушивают, или советы начинают давать, а когда просто выговоришься — то идеи сами приходят к тебе в голову. Так что мне, скорее, нужен человек, который просто выслушает и «погладит по головке». Психолог для этого идеально мне подходит.
А мне это как раз необходимо. С друзьями мне никогда не получалось «просто поговорить», они всегда или недослушивают, или советы начинают давать, а когда просто выговоришься — то идеи сами приходят к тебе в голову.
_В этом случае можно пойти двумя путями — работать с друзьями (чтобы они слушали или, может быть, найти друзей, которые умеют слушать) или позвонить на линию бесплатной телефонной помощи.
Так что мне, скорее, нужен человек, который просто выслушает и «погладит по головке». Психолог для этого идеально мне подходит.
_Делать из психолога «платного друга» — достаточно вредная идея. Прежде всего для психолога. Но и для его клиента хорошего тоже мало. Разово такое можно сделать, постоянно — очень и очень не надо.
Павел, а почему вы против этого? Разве на линии бесплатной помощи могут просто выслушать и сказать, что я «хороший»?
Ну, с друзьями тут такая фишка — я не хочу их выслушивать в ответ и делать им тоже самое, что и они мне. Мне легче заплатить психологу, чем выслушивать их бредни и говорить им, что всё ок и они хорошие.
Павел, а почему вы против этого?
_Вкратце — потому что это не решение проблемы. Если у человека нет друзей, то «платный друг» — это плохой выход. Во-первых, это не друг (всё равно все понимают, что отношения длятся только пока есть оплата). Во-вторых, он ограничен по времени. В-третьих, всё это не помогает найти «бесплатных» друзей.
Разве на линии бесплатной помощи могут просто выслушать и сказать, что я «хороший»?
_Эти специалисты для того и нужны. У них трудная и малоблагодарная работа, но их задача — именно выслушать и поддержать.
Ну, с друзьями тут такая фишка — я не хочу их выслушивать в ответ и делать им тоже самое, что и они мне. Мне легче заплатить психологу, чем выслушивать их бредни и говорить им, что всё ок и они хорошие.
_Если слова друзей для человека «бредни», то вот с этим и нужно идти к психологу. Потому что либо это не друзья, либо слова их не бредни. Третьего в данном случае не дано.
Хмм, по-моему, вы немного не так понимаете задачу. Задача — не найти друзей, а задача — выговориться, чтобы тебя выслушали, посочувствовали и пожалели.
Эту задачу можно решить 2мя способами — первый — это заплатить деньги специально обученному человеку или позвонить в службу поддержки, второй — найти того, кто «бесплатно» это сделает, возможно, не так профессионально и качественно, но кому придётся потом отплатить той же (ну или какой-то другой) монетой. По-моему, это одно и то же, или вы что-то другое имели в виду?
Хмм, по-моему, вы немного не так понимаете задачу. Задача — не найти друзей, а задача — выговориться, чтобы тебя выслушали, посочувствовали и пожалели.
_Да, я так и написал. Если таких друзей нет, их можно найти.
Эту задачу можно решить 2мя способами — первый — это заплатить деньги специально обученному человеку или позвонить в службу поддержки, второй — найти того, кто «бесплатно» это сделает, возможно, не так профессионально и качественно, но кому придётся потом отплатить той же (ну или какой-то другой) монетой. По-моему, это одно и то же, или вы что-то другое имели в виду?
_Да, другое. Это не одно и то же, потому что другу вы можете выговориться скажем, два часа сегодня и ещё два завтра, а психологу — только один час и вряд ли чаще раза в неделю. Друзья — выгоднее
Добрый день,
Пожалуйста, приведите пример того, как это действует на практике («это своего рода инструктаж — делать вот это три раза в день, это через день, а вот это только по пятницам»). Это упражнения, которые вы советуете человеку выполнять? Можете привести какой-нибудь пример, чтобы представить себе это наглядно? Любое упражнение (или это не упражнения, а что-то другое?), которое вы советовали человеку с какой-то проблемой.
Очень импонирует этот подход для решения проблем (мне он кажется таким практичным, рациональным), но я слабо представляю, какие упражнения помогают людям с психологическими проблемами (депрессия, пониженная самооценка, слабая самодисциплина и т. д.)
Спасибо!
Добрый день, Дина.
Это упражнения, которые вы советуете человеку выполнять?
_Да.
Можете привести какой-нибудь пример, чтобы представить себе это наглядно?
_Например, в некоторых случаях люди получают домашнее задание «ведите дневник своих эмоций — отмечайте, когда изменяется ваше эмоциональное состояние, и о чём вы думали прямо перед этим».
но я слабо представляю, какие упражнения помогают людям с психологическими проблемами (депрессия, пониженная самооценка, слабая самодисциплина и т. д.)
_Вот здесь подробнные разъяснения об этом — http://zygmantovich.com/products/psycho_merch/index.html
Здравствуйте, Павел.
Недавно получил ваш замечательный подарок — ваш тренинг «Работа за компьютером — как не отвлекаться».
Офигенная вещь, я вам скажу!) Советую
Причем как раз вовремя — работаю за компом, и часто попадал в одноминутную нору; и также часто себя ругал за безволие, неспособность «нормально взятся за работу» и т.д.
Вопрос.
А если происходит такое: читаю, или смотрю, или слушаю, что-то, чаще всего познавательно-образовательное, и тут встречается какая-то фраза или обьяснение. Тут происходит следующее: мгновенно отключаются глаза/уши, и начинается активная мысленная работа. Услышанная фраза/обьяснение раскладывается по словам, складывается снова; вспоминаются ситуации, когда можно/нужно было бы применить услышанное; обьясняются какие-то ситуации, которые случались раньше. Представляются какие-то будущие ситуации, где услышанные фразы/обяснения можно применить. В общем, идет активнейший мозговой разговор с самим собой. Иногда даже изучаемую книгу/фильм откладываю или ставлю на паузу, т.к. мысли просто «взбешиваются». Похоже на пищеварением: в желудок(мозг) попала пища(информация), и пока он ее не усвоит/переварит, новой не запросит и не воспримет.
Но в данном случае речь не о перенасыщении информацией, а именно о каких-то случайных фразах, вызвавших… озарение, что ли.
Вот теперь вопрос: это относиться к одноминутной норе?
А если подобное явление произошло не в момент тренинга/фильма, а в момент работы? Т.е. думал над задачей, и тут озарило, и минут 5-10 сидишь все это думаешь-передумываешь…
И надо ли с этим бороться/отсрочивать?
Добрый день, Алексей!
Вот теперь вопрос: это относиться к одноминутной норе?
_Никак. Это другое — своего рода переваривание, вы верно заметили. Очень полезный и нужный процесс, с ним не надо бороться. Если прошло — пусть будет. Главное — заниматься именно им, а не погрязать в это время в соцсетях.
Ответил?
Да, спасибо!
На здоровье, Алексей!